„Quasifalla“ įvykis: charakteristikos ir pavyzdžiai

Kvazi-gedęs įvykis, taip pat vadinamas beveik nesėkmingu arba kvazio nepakankamumu, yra bet koks veiksmas, galėjęs sukelti nepageidaujamą reiškinį, tačiau, laimei, arba laiku įsikišus, nebuvo. Kai kuriose literatūrose taip pat laikoma, kad medicininė klaida yra quasifalla, kad, nors ji ir egzistavo, nebuvo nustatyta, todėl nėra įrašų apie jį.

Kvaziono identifikavimas ir analizė leidžia nustatyti, kur yra galimi sveikatos priežiūros sistemos trūkumai ir stiprybės, atsižvelgiant į tai, kad kai kuri minėtos sistemos dalis galėjo nustatyti ir sustabdyti nepageidaujamą reiškinį.

Savo ruožtu, nepageidaujamas reiškinys yra tai, kad paciento medicininės priežiūros metu patirtos žalos priežastis - hospitalizacijos pailgėjimas ir (arba) kai kurios negalios išleidimo metu.

Nepageidaujamų reiškinių ir kvazio gedimų sąlygos dažniausiai naudojamos sveikatos priežiūros kokybės kontrolės sistemose, siekiant išspręsti pacientų saugos ir ligoninės rizikos valdymo klausimus.

Pagrindinės charakteristikos

Sveikatos srityje labai svarbus yra kvazifalo renginių registravimas, atsižvelgiant į priežiūros kokybės ir pacientų saugos paiešką. Svarbiausios kvazifalo renginio charakteristikos yra šios:

- Kvazio nepakankamumo įvykis gali pakenkti pacientui.

- Aptikta prieš nepageidaujamą reiškinį, leidžia sveikatos sistemai nustatyti jo stiprumą.

- Kai kurie tyrimai rodo, kad quasifallas įvykiai gali būti dviejų tipų: tie, kurie aptinkami prieš pasiekiant pacientą, ir tie, kurie pasiekia pacientą, bet nesukelia žalos.

- Įvykio pasikartojimas reiškia didelę rimtų nepageidaujamų rezultatų tikimybę, o tai rodo, kad yra administracinių sveikatos priežiūros sutrikimų.

- Tokie įvykiai yra statistiškai dažniau nei neigiami, nors dauguma jų nėra užregistruoti.

- Šio tipo renginių įtakingi veiksniai ar elementai yra: žmogiškųjų klaidų galimybė, gydymo ar procedūros sudėtingumas ir sveikatos sistemos trūkumai.

Žmogaus klaida

Kalbant apie žmogaus klaidas sveikatos srityje, tai laikoma labai įdomiu aspektu, nes nors sveikatos priežiūros specialistai yra vieni iš labiausiai kvalifikuotų ir išskirtinių, jie dirba sistemose, turinčiose trūkumų.

Iš to išplaukia, kad pacientų rizikos kontrolė ir klaidų registravimas sistemoje laikomi gyvybiškai svarbiais.

Sudėtingumas nėra veiksmingumo sinonimas

Sistema turi būti suprojektuota taip, kad būtų lengva padaryti teisingą dalyką ir sunku padaryti klaidų. Tačiau tai nereiškia, kad ji turi būti sudėtinga, nes sudėtingesnė sistema sisteminiu požiūriu yra labiau linkusi į klaidų atsiradimą.

Sveikatos priežiūros sistema, kurioje sumažinamas vykdytinų veiksmų skaičius ir kuris kontroliuoja kintamuosius ir aiškius veiksmus, padės išvengti trūkumų, kurie gali būti latentiniai.

Kiekvieno kvazifalos renginio registravimas bet kurioje sistemoje turėtų būti privalomas, nors jis dažnai ignoruojamas. Dėl šios padėties nepavyko aptikti tiriamos sistemos trūkumų ir ši situacija tampa galimu nepageidaujamu reiškiniu.

Quasifallas renginių pavyzdžiai

Kaip paaiškinta pirmiau, kai kurie šios srities tyrimai klasifikuoja kvazifallaso įvykius į du tipus: tuos, kurie aptikti prieš pasiekiant pacientą ir tuos, kurie pasiekia pacientą, bet nesukelia žalos.

Priklausomai nuo to, aptikta iki paciento pasiekimo, gali atsirasti dėl tos pačios sistemos stiprybių ir organizacijos planuojamų kontrolės priemonių arba neplanuotų intervencijų (atsitiktinumo).

1 atvejis

Aptariamas pacientas, priimtas į ligoninę ir patalpintas į bendrą kambarį.

Esanti slaugytoja ruošiasi gydyti gydytojo nurodytus vaistus, bet netyčia duoda tabletes kitam pacientui kambaryje.

Kitas pacientas pripažįsta, kad tai nėra jo vaistas, jis jų nepriima ir įspėja slaugytoją, kad vaistus būtų galima vartoti teisingam pacientui.

Tokia padėtis reiškia didelį žalos potencialą, nes pacientas, turintis pažinimo sutrikimą ar mažiau sąmoningas, galėjo vartoti netinkamus vaistus.

2 atvejis

Asmuo, atsakingas už ligoninės vaistinę, išduodamas paciento vaistus, sistemoje pastebi, kad minėtas pacientas vartoja kitą vaistą, kuris reiškia žinomą kontraindikaciją.

Jis nusprendžia eiti į prižiūrintį gydytoją, praneša jam, kad vienas iš gydytojų, kurie yra atsakingi už gydymą, paskyrė kontraindikuotus vaistus ir prašo patvirtinti prašymo panaikinimą.

Gydytojas sutinka su šiuo kriterijumi ir tęsia gydytojo recepto atšaukimą, nes nepageidaujamas reiškinys nepasireiškia, atsižvelgiant į kontrolę, atliktą su ankstesniais paciento vaistų sistemos įrašais.

3 atvejis

Į avarinį skyrių atvyksta nesąmoningas pacientas be šeimos ar draugų. Rūpestingai nuspręsta taikyti vaistą, kuris smalsiai yra alergiškas.

Vienas iš rezidentų gydytojų suvokia ir nedelsdamas taiko vaistus, kad sumažintų alergiją. Tai suteikia, nepadarant žalos pacientui arba darant įtaką jų kitam atsigavimui.

Daugelis iš šių įvykių neįrašomi, o tai mažina. Tinkamai pranešus ir kontroliuojant kvazio gedimo įvykius išvengiama nepageidaujamų reiškinių atsiradimo paciento priežiūros metu.