Sentinel įvykis: charakteristikos, skirtumai tarp nepageidaujamo reiškinio ir pavyzdžių
Kontrolinis įvykis yra bet kokia netikėta situacija, nesusijusi su natūralia ligos istorija, kuri kelia pavojų paciento fiziniam vientisumui, sveikatai ir net gyvybei. Apskritai, kontroliniai įvykiai yra susiję su sveikatos priežiūros personalo veikla.
Šie įvykiai daugeliu atvejų yra susiję su žmogaus ar įrangos klaidomis sveikatos priežiūros proceso metu. Teisingo kontrolinių įvykių identifikavimo svarba yra ta, kad dauguma jų yra išvengiama įgyvendinant teisingus veiksmų protokolus. Tikslas yra, kad norma būtų artima nuliui.
„Sentinel“ renginiai turi etinių ir teisinių pasekmių darbuotojams ir institucijai. Nors kiekvienos medicinos priemonės vykdymas yra individualus, institucijos privalo užtikrinti pacientų saugumą. Tam jie kiekvienu atveju įgyvendina veiksmų protokolus, taip pat tinkamas priežiūros priemones.
Pagrindinės charakteristikos
Kad nepageidaujamas reiškinys būtų laikomas kontrolinio įvykio įvykiu, jis turi atitikti dvi pagrindines charakteristikas:
- Padarykite žalą arba kelkite pavojų paciento sveikatai ar gyvybei.
- būti susiję su procedūra sveikatos priežiūros proceso metu, net jei tai nėra medicininė procedūra.
Šia prasme pirmasis klausimas yra labai svarbus, nes yra tendencija kataloguoti bet kokią klaidą paciento priežiūros metu kaip kontrolinio įvykio, nors ir nereikšmingo, ir tai nėra teisinga.
Tai sukelia žalą arba kelia pavojų pacientui
Imkitės laboratorinio asistento, kuris ketina imtis kraujo mėginio ir negalės to padaryti per pirmąjį punkciją, būtinai išbandyti dar du kartus.
Be abejo, tai sukelia diskomfortą pacientui, tačiau jokiu būdu nesukelia pavojaus jų sveikatai ar gyvybei, todėl jis negali būti klasifikuojamas kaip kontrolinis įvykis.
Priešingai, pažiūrėkime atvejį, kai pacientui, kuriam buvo pasakyta 3 heparino vienetai, ir vietoj to buvo skiriama 3 vienetai insulino, nes buteliai buvo supainioti.
Tokiu atveju insulino vartojimas gali sukelti hipoglikemiją pacientams, kuriems nėra diabeto, ir gali sukelti mirtį. Todėl tai yra kontrolinis įvykis.
Susijęs su veiksmu, atliktu paciento sveikatos priežiūrai
Jei pacientas išeina iš lovos namuose, gaudamas tam tikrą vaistą, tai yra nepageidaujamas reiškinys, tačiau, jei kritimas atsiranda iš stalo, kai einate į rentgeno stalą, tai yra kontrolinis įvykis.
Kaip matote, abiem atvejais tai yra kritimas, ir nė vienu atveju nebuvo medicininis veiksmas (injekcija, chirurgija, tyrimas ir kt.). Tačiau antruoju atveju tai yra kontrolinis įvykis, nes jis įvyko perduodant sveikatos įstaigoje, siekiant atlikti su sveikata susijusį tyrimą.
Kadangi kritimas gali pakenkti paciento sveikatai ir gyvybei, antrasis kritimas atitinka dvi sąlygas, kad galėtų būti kontrolinis įvykis.
Skirtumas tarp kontrolinio įvykio ir nepageidaujamo įvykio
Sentinel įvykiai pasižymi tuo, kad jie susidaro medicininės intervencijos pagrindu ir priklauso nuo medicinos aplinkos sąlygų bei sveikatos priežiūros personalo veiklos.
Priešingai, nepageidaujamiems reiškiniams būdingi kintamieji, susiję su pacientu ir jo reakcija (biologiniai kintamieji), taip pat su aplinkos elementais, kurie nepriklauso nuo sveikatos priežiūros darbuotojų.
Dažniausiai pasitaikantys kontroliniai įvykiai
Kaip jau minėta, kontroliniai įvykiai yra susiję su žmogaus klaida arba techniniu gedimu vykdant akciją, tiesiogiai ar netiesiogiai susijusią su sveikatos priežiūra.
Nors kai kurie kontroliniai įvykiai gali būti klasifikuojami kaip medicinos aplaidumas, kiti ne. Dėl šios priežasties abu terminai kartais painiojami, kai iš tikrųjų jie tam tikru metu sutampa, tačiau jie nėra vienodi.
Tarp dažniausiai pasitaikančių kontrolinių įvykių yra:
- Pacientas patenka.
- Įtaisų gedimo sukeltos traumos.
- Chirurgijos neteisingoje vietoje.
- Atlikti klaidingas procedūras.
- delsimas įgyvendinti bet kokias aplinkybes.
- painiava vartojant vaistus.
- Kitu pacientui skirtų kraujo produktų vartojimas.
- Kontraindikuotų vaistų indikacija ir (arba) vartojimas.
Sąrašas yra ilgas ir gali būti išplėstas, apimantis įvairius medicinos ir paramedicinos veiksmus. Štai kodėl kontrolinių įvykių stebėjimas ir kontrolė yra toks svarbus.
Taip pat labai svarbu sukurti protokolus, kuriais siekiama išvengti žmogaus klaidų ir įrangos gedimo. Tikslas yra, kad kontroliniai įvykiai būtų artimi nuliui.
Pavyzdžiai
Keli kontrolinių įvykių pavyzdžiai:
- Pacientas buvo nupjautas laisvu vežimėliu.
- Dešinė akis veikė vietoj kairiojo
- Buvo atlikta visa traumos operacija, kai buvo nurodyta žalos kontrolė.
- Pacientas, sergantis apendicitu, veikia 24 valandas po įleidimo, nes nebuvo jokių medžiagų ar personalo, kad operacija būtų atlikta anksčiau, nors - buvo nurodyta, kad tai atlikti kuo greičiau.
- Pacientas, gaunantis insuliną vietoj heparino.
- Gali būti atvejis, kai du globuliniai koncentratai atvyksta: A pacientui 1 ir B pacientui 2. Tačiau, kai jie yra patalpinti, yra patikrinimo nepakankamumas, o kiekvienas pacientas gauna geltoną koncentratą, atitinkantį kitą.
- Pacientas, žinomas kaip alergiškas penicilinui, gauna šio antibiotiko dozę.
Kvazio gedimas
Galiausiai svarbu paminėti kvazi-gedimus. Tai yra tik galimi kontroliniai įvykiai, kurių buvo išvengta, nes kontrolės ir priežiūros protokolai tinkamai veikė.
Kaip pavyzdį paminėkite du dažniausiai minėtus sentinelinius įvykius. Gali būti, kad kraujo produktai bus vartojami neteisingam pacientui; tačiau, atsižvelgiant į tai, kad kraujo perpylimo numerį turi pasirašyti gydytojas, slaugytoja ir bioanalitikas, viena iš atsakingų asmenų pastebėjo ir ištaisė klaidą.
Tą patį galima taikyti netinkamos akies chirurgijai; šiuo atveju buvo manoma, kad bus vykdoma dešinė akis, bet instrumentalistės ir anesteziologo kontroliniame sąraše buvo galima patvirtinti, kad programuota operacija buvo kairiojo akies operacija, taip išvengiant rimtos klaidos.
Abiem atvejais įvykiai yra klasifikuojami kaip kvazi gedimai, atsižvelgiant į tai, kad tai buvo nutrauktas kontrolinis įvykis dėl teisingo kontrolės priemonių vykdymo.
